個人情報の取扱に関する同意書(問診票)

個人情報の取扱に関する同意書(問診票)

私(以下「申込者」)は、当サイト運営会社(以下単に「当社」)が、四谷メディカルクリニック(以下、「クリニック」)に対し、申込者の個人情報を第三者提供すること、及び申込者の個人情報に関しクリニックにおいて以下の取扱いをすることについて同意します。

第1条(個人情報)
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいい、病歴等の要配慮情報を含みます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。

  1. 氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号、及び月収等属性情報(変更後の情報を含む)。
  2. 運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。
  3. 個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
  4. 裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
  5. 特定の個人の身体的特徴を変換した指紋認証データ、顔認識データ等の本人認証情報。
  6. 申込者が問診票に記載した疾病名・身体的状況・生活習慣等の情報。

第2条(関連する個人情報)
クリニックは、緊急連絡先及び後見人(親権者)等の申込者の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第3条(個人情報の利用目的)
クリニックが取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

  1. 申込者の身体的状況について必要に応じて適切なアドバイスを行うため。
  2. サービスの品質向上のため。
  3. ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
  4. 医学上の調査研究のため

(5)上記(1)から(4)の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。
第4条(個人情報のクリニックへの提供)
申込者は、申込者、連帯保証人予定者、入院患者、連帯保証人、医療機関、又は緊急連絡先及び後見人(親権者)等の申込者の関係者が、申込者の個人情報を、第3条記載の利用目的のためにクリニックに対し提供することに同意します。
第5条(個人情報のクリニックから第三者への提供)

  1. クリニックは、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者又はその法定代理人(以下併せて「申込者等」という)の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
    1. 法令に基づく場合。
    2. 人、生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
    3. 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
    4. 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
  2. 申込者等は、クリニックが申込者の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
    1. 第3条記載の利用目的の達成のために、しかるべき第三者に対し提供すること。
    2. その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすとクリニックが判断した場合に当該第三者に対し提供すること。

第6条(第三者の範囲)
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

  1. クリニックが第3条に定める利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合(なお、委託先における個人情報の取り扱いについてはクリニックが責任を負います)。
  2. 合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
  3. 特定の者との間で共同して利用される個人情報が当該特定の者に提供される場合であって、その旨並びに共同して利用される個人情報の項目、共同して利用する者の範囲、利用する者の利用目的及び当該個人情報の管理について責任を有する者の氏名又は名称について、あらかじめ、申込者等に通知し、又は申込者等が容易に知り得る状態に置いている場合。

第7条(個人情報の開示・訂正等・利用停止等)

  1. クリニックは、クリニック所定の方法により、申込者等から、当該申込者等が識別される個人情報の開示を求められたときは、申込者等に対し、遅滞なく、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、クリニックの判断により個人情報の全部又は一部を開示することはありません。
    1. 申込者等又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
    2. クリニックの業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
    3. 法令に違反することとなる場合。
  2. クリニックは、クリニックが保有する個人情報の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除(以下「訂正等」という)します。
  3. クリニックは、利用目的の範囲を超えて個人情報を利用している場合、個人情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込者等の請求に応じて当該個人情報の利用又は第三者への提供を停止(以下「利用停止等」という)します。ただし、当該個人情報の利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、申込者等の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではありません。
  4. 開示、訂正等、利用停止等をご希望の方は第14条記載のお問合せ窓口までご連絡ください。

第8条(個人情報の正確性)
クリニックは、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、申込者等が入院に際してご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第9条(個人情報の返却及び削除)
クリニックは、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第10条(個人情報の管理)

  1. クリニックは、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
  2. クリニックは、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

第11条(個人情報取り扱い業務の外部委託)
クリニックは、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第12条(統計データの利用)
クリニックは、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。クリニックは、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第13条(個人情報管理責任者)
株式会社メディカルサロン 代表取締役風本真吾
第14条(問い合わせ窓口)
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問い合わせにつきましては、以下の問い合わせ窓口までご連絡ください。
電話番号:03-3353-5357
受付時間:月曜日から金曜日の10時から17時まで

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